ערמונית מוגדלת: 8 שיטות טיפול ומה פחות פוגע בתפקוד המיני

הערמונית היא בלוטה המשתתפת בייצור נוזל הזרע. היא ממוקמת מתחת לשלפוחית השתן, ובמרכזה עובר צינור השתן, השופכה.

עם השנים החלק הפנימי של הערמונית עשוי לגדול וללחוץ על השופכה. הלחץ עלול להפריע למעבר השתן ולגרום לזרם חלש, להשתנה ממושכת, לצורך להפעיל מאמץ בטני, לתחושה שהשלפוחית אינה מתרוקנת לחלוטין, לדחיפות ולתכיפות במתן שתן ולקימה חוזרת בלילה.

התלונות מתפתחות לרוב לאט ובהדרגה. חלק מהגברים מתרגלים אליהן או מתעלמים מהן, אך במקרים של חסימה משמעותית, דחיית הבירור והטיפול עלולה לגרום לנזק רפואי.

חשוב להדגיש: הגדלה שפירה של הערמונית אינה סרטן. כמו כן, גודל הערמונית לבדו אינו קובע אם נדרש טיפול. יש גברים עם ערמונית גדולה שאינם סובלים מתסמינים, ולעומתם גברים עם ערמונית קטנה יחסית שסובלים מחסימה משמעותית בגלל מיקום הרקמה המוגדלת.

לא כל גבר עם ערמונית מוגדלת זקוק לניתוח. כאשר התסמינים קלים, ניתן לעיתים להסתפק במעקב ובהתאמות באורח החיים, כגון הפחתת שתייה סמוך לשינה. אצל חלק מהגברים גם הטלת שתן בישיבה עשויה להקל על ההתרוקנות. במקרים אחרים אפשר להיעזר בתרופות שמקלות על מעבר השתן או פועלות להקטנת הערמונית.

ניתוח עשוי להיות מומלץ כאשר התרופות אינן מספקות, כאשר תופעות הלוואי שלהן מקשות על המטופל, או כאשר מופיעים סיבוכים כמו אצירת שתן, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, אבנים בשלפוחית ופגיעה בתפקוד השלפוחית או הכליות.

מטרת הפעולות היא להסיר, לצמצם או להרחיק את הרקמה הפנימית שחוסמת את מעבר השתן. אין מדובר בכריתה מלאה של הערמונית, כפי שמבוצעת בחלק מהניתוחים לטיפול בסרטן הערמונית.

כיום רוב הפעולות מתבצעות דרך השופכה, ללא חתך בבטן. עם זאת, השיטות שונות באופן שבו הן פותחות את החסימה, בהיקף הרקמה שהן מסירות, במהלך ההחלמה ובסיכון לתופעות לוואי.

TURP הוא אחד הניתוחים המבוססים ביותר לטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, עם ניסיון רפואי של עשרות שנים. בשיטה זו מסירים את הרקמה החוסמת דרך השופכה, באמצעות לולאה חשמלית.

איך מתבצע הטיפול: המנתח מחדיר מכשיר דרך השופכה ומסיר בהדרגה את הרקמה החוסמת באמצעות לולאה חשמלית. כך נוצר מעבר רחב יותר לזרימת השתן.

למי זה מתאים: למטופלים עם חסימה משמעותית, כאשר גודל הערמונית, מצבו הרפואי של המטופל וניסיון המנתח מאפשרים לבצע כריתה בגישה זו.

יתרונות: מדובר בשיטה ותיקה, מוכרת ומבוססת, בעלת יעילות מוכחת בהקלה על חסימת השתן.

חסרונות/סיכונים: יש להביא בחשבון סיכון לדימום, לזיהום, לקשיים זמניים במתן שתן ולשינוי במנגנון השפיכה. גודל הערמונית ומיומנות המנתח משפיעים על משך הניתוח, ופעולה ממושכת עלולה להגדיל את הסיכון לסיבוכים. לאחר הניתוח נדרש בדרך כלל קטטר למשך יום עד כמה ימים, בהתאם למצב. לאחר הוצאתו זרם השתן משתפר לרוב במהירות, אך צריבה, דחיפות ודימום קל עשויים להימשך מספר שבועות ולהשתפר בהדרגה.

HoLEP היא שיטה שבה משתמשים בלייזר הולמיום כדי להפריד את רקמת הערמונית המוגדלת מהרקמה שסביבה. הפעולה מאפשרת להסיר כמות משמעותית של רקמה דרך השופכה.

איך מתבצע הטיפול: המנתח מקלף באמצעות הלייזר את הרקמה הפנימית החוסמת, ולאחר מכן מפרק אותה לחלקים קטנים ומוציא אותה דרך השופכה.

למי זה מתאים: השיטה יכולה להתאים לערמוניות בגדלים שונים, לרבות ערמוניות גדולות שבהן נדרש להסיר כמות משמעותית של רקמה.

יתרונות: השימוש בלייזר מאפשר שליטה טובה בדימום, ואופי הכריתה מאפשר טיפול גם בערמוניות גדולות, עם יעילות גבוהה ועמידות לטווח ארוך.

חסרונות/סיכונים: מדובר בשיטה מורכבת הדורשת מיומנות ותקופת הכשרה משמעותית. לניסיון המנתח יש חשיבות בהשגת תוצאה מיטבית. ייתכנו דימום, זיהום, צריבה, שינוי בשפיכה ודליפת שתן זמנית; לעיתים רחוקות דליפת השתן עלולה להימשך.

Aquablation היא טכנולוגיה המשלבת תכנון ממוחשב, הדמיית אולטרסאונד וזרוע רובוטית. הרקמה החוסמת מוסרת באמצעות סילוני מים בלחץ גבוה, ללא שימוש בחום בשלב הסרת הרקמה עצמו.

איך מתבצע הטיפול: המנתח נעזר באולטרסאונד כדי לסמן את גבולות הערמונית, את האזור המיועד להסרה ואת האזורים שיש לשמר. לאחר התכנון, המערכת מסירה את הרקמה באמצעות סילוני מים, בפיקוח המנתח. לעיתים נדרשת צריבה בסיום הפעולה לצורך עצירת דימום.

למי זה מתאים: למטופלים עם חסימה ותסמינים משמעותיים, בהתאם לנפח הערמונית ולמבנה שלה. קיימים נתונים גם על טיפול בערמוניות גדולות, אך אין פירוש הדבר שהשיטה מתאימה אוטומטית לכל גודל ולכל מטופל.

יתרונות: המערכת מאפשרת לתכנן מראש את גבולות הסרת הרקמה ולבצע את הפעולה באופן מבוקר. בחלק מההשוואות נמצא יתרון בשימור השפיכה לעומת TURP.

חסרונות/סיכונים: מדובר בפעולה ניתוחית שעלולה להיות כרוכה בדימום, בזיהום ובקשיים זמניים במתן שתן. אף שהמערכת מסייעת בביצוע, התכנון, הפיקוח והשליטה בדימום עדיין תלויים בצוות המנתח. יש להביא בחשבון גם את זמינות הטכנולוגיה ואת עלותה.

Rezum מציעה גישה שונה: במקום להסיר מיד את הרקמה החוסמת, גורמים לה להצטמצם בהדרגה באמצעות אנרגיית חום המועברת באדי מים.

איך מתבצע הטיפול: דרך השופכה מוחדר מכשיר שמזריק אדי מים לתוך רקמת הערמונית. האנרגיה התרמית גורמת לפגיעה מבוקרת ברקמה, ובהמשך הגוף סופג בהדרגה חלק ממנה.

למי זה מתאים: בעיקר למטופלים עם ערמונית קטנה עד בינונית, בהתאם למבנה שלה ולחומרת החסימה. ההתאמה לערמוניות גדולות מחייבת בחינה פרטנית.

יתרונות: מדובר בפעולה קצרה יחסית, שאפשר לבצע בחלק מהמקרים בהרדמה מקומית או בטשטוש, ללא צורך בכריתה נרחבת של הרקמה. שימור השפיכה הוא שיקול אפשרי בבחירתה.

חסרונות/סיכונים: השיפור אינו מיידי, ולעיתים נדרשים שבועות עד חודשים עד שהרקמה מצטמצמת והתסמינים משתפרים. בתקופת ההחלמה עלולים להופיע צריבה, דחיפות ואצירת שתן. לעיתים נדרש קטטר למשך מספר ימים ואף יותר, ויש מטופלים שיזדקקו לטיפול נוסף בהמשך.

בשיטה זו משתמשים באנרגיית לייזר כדי לאדות את הרקמה שחוסמת את מעבר השתן. הלייזר מאפשר גם לצרוב כלי דם במהלך הפעולה.

איך מתבצע הטיפול: המנתח מחדיר מכשיר דרך השופכה ומכוון את קרן הלייזר אל רקמת הערמונית המוגדלת. האנרגיה מאדה את הרקמה ומרחיבה את מעבר השתן.

למי זה מתאים: השיטה עשויה להתאים גם למטופלים בסיכון מוגבר לדימום, לרבות חלק מהמטופלים הנוטלים תרופות לדילול דם. ההחלטה אם להמשיך או להפסיק תרופות אלה מתקבלת באופן פרטני.

יתרונות: היכולת לצרוב כלי דם במהלך הפעולה מסייעת בשליטה בדימום, ולכן עשויה להוות יתרון אצל מטופלים מסוימים.

חסרונות/סיכונים: אחד האתגרים הוא זיהוי גבולות הרקמה שיש לאדות והשגת פתיחה מספקת של החסימה. לניסיון המנתח ולבחירת המטופל יש חשיבות. ייתכנו צריבה, זיהום, היצרות ושינויים בשפיכה. מכיוון שהרקמה מתאדה, לא מתקבלת דגימת רקמה לבדיקה פתולוגית מהפעולה עצמה.

בניגוד לשיטות שמסירות או הורסות רקמת ערמונית, UroLift פועלת באמצעות הרחקת הרקמה החוסמת מהשופכה. הרקמה נותרת במקומה, אך מוסטת לצדדים.

איך מתבצע הטיפול: דרך השופכה מוחדרים שתלים קטנים וקבועים, שמחזיקים את רקמת הערמונית לצדדים ופותחים את מעבר השתן.

למי זה מתאים: לחלק מהמטופלים, בהתאם לגודל הערמונית ולמבנה שלה, ובייחוד כאשר יש חשיבות לשימור השפיכה.

יתרונות: אין צורך בכריתת רקמה, ההחלמה עשויה להיות מהירה יחסית והסיכון לדימום נמוך. השיטה מתאפיינת בדרך כלל בשימור התפקוד המיני והשפיכה.

חסרונות/סיכונים: השיפור בזרימת השתן עשוי להיות מתון יותר בהשוואה לניתוחים שבהם מסירים רקמה, ובחלק מההשוואות נמצא סיכוי גבוה יותר להזדקק לטיפול נוסף בהמשך. ייתכנו צריבה, דימום קל, דחיפות ואי־נוחות לאחר הפעולה.

בשיטה זו מוחדרים סיבי לייזר לערמונית דרך חיץ הנקבים, האזור שבין שק האשכים לפי הטבעת. אנרגיית הלייזר גורמת לפגיעה מבוקרת בחלק מהרקמה המוגדלת ולהצטמצמותה בהמשך.

איך מתבצע הטיפול: בהנחיית אולטרסאונד מוחדרים סיבי לייזר דרך חיץ הנקבים אל תוך הערמונית. באמצעותם מועברת אנרגיה המחממת והורסת אזורים מוגדרים ברקמה.

למי זה מתאים: למטופלים נבחרים, לרוב עם ערמונית קטנה עד בינונית, בהתאם לנפח הרקמה החוסמת ולמאפיינים הרפואיים.

יתרונות: החדרת סיבי הלייזר אינה מתבצעת דרך השופכה, והשיטה עשויה לאפשר טיפול ממוקד תוך שימור השפיכה אצל חלק מהמטופלים.

חסרונות/סיכונים: קיימת מגבלה לנפח הרקמה שניתן לטפל בו באמצעות הסיבים. מדובר בשיטה חדשה יחסית, והמידע על תוצאותיה לטווח ארוך מצומצם יותר בהשוואה לשיטות הוותיקות. ייתכנו אצירת שתן המחייבת קטטר, זיהום וכאב באזור חיץ הנקבים.

צנתור עורקי הערמונית נועד לצמצם את נפח הבלוטה באמצעות הפחתת אספקת הדם אליה. הפעולה מבוצעת במסגרת רדיולוגיה פולשנית, ללא הסרת רקמה דרך השופכה.

איך מתבצע הטיפול: דרך עורק במפשעה או בשורש כף היד מוחדר צנתר דק אל העורקים המזינים את הערמונית. מוזרקים חלקיקים החוסמים באופן מבוקר חלק מאספקת הדם, ובהמשך הרקמה המטופלת מצטמצמת.

למי זה מתאים: למטופלים נבחרים המבקשים חלופה זעיר פולשנית, לרבות חלק מהמטופלים בסיכון מוגבר לניתוח או להרדמה. ההתאמה תלויה גם במבנה כלי הדם ובאפשרות להגיע לעורקי הערמונית.

יתרונות: הפעולה אינה מתבצעת דרך השופכה, אינה כוללת חיתוך או הסרת רקמת ערמונית, ולרוב אפשר לבצע אותה בהרדמה מקומית.

חסרונות/סיכונים: הפעולה מחייבת ניסיון ומיומנות בצנתור כלי דם קטנים. היא כרוכה בחשיפה לקרינה ולחומר ניגוד, ובסיכון לחסימת כלי דם שאינם מיועדים לטיפול. בהשוואה ל־TURP, השיפור בזרימת השתן עשוי להיות קטן יותר והסיכוי לטיפול נוסף גבוה יותר. אספקת הדם המסועפת לערמונית והתחדשותה עלולות להגביל את עמידות התוצאה.

אחת הסיבות לכך שגברים חוששים מניתוח בערמונית היא האפשרות לפגיעה בתפקוד המיני. כדי להבין את הסיכון, חשוב להבחין בין שלושה דברים שונים: זקפה, חשק מיני ושפיכה.

זקפה: העצבים האחראים על מנגנון הזקפה נמצאים מחוץ לחלק הפנימי של הערמונית, שבו מתבצעות רוב הפעולות לטיפול בהגדלה שפירה. פעולות אלה אינן כוללות בדרך כלל את אותה חשיפה לעצבי הזקפה כמו כריתה מלאה של הערמונית. עם זאת, אין פירוש הדבר שלא ייתכנו שינויים בתפקוד המיני לאחר טיפול.

חשק מיני: החשק המיני מושפע מגורמים הורמונליים, עצביים ורגשיים, ואינו תלוי ישירות ברקמת הערמונית הפנימית שמוסרת במהלך הניתוח.

שפיכה: כאן עשוי להתרחש שינוי משמעותי יותר. בחלק מהניתוחים, השינוי באזור שבין הערמונית לשלפוחית השתן עלול לגרום לכך שבזמן השפיכה נוזל הזרע ינוע אל תוך השלפוחית במקום לצאת דרך השופכה. התופעה נקראת שפיכה אחורית. לאחר חלק מהפעולות עשויה להופיע גם ירידה בכמות נוזל הזרע או היעדר שפיכה חיצונית.

שפיכה אחורית אינה בהכרח פוגעת בזקפה, בחשק המיני או ביכולת להגיע לאורגזמה, אך השינוי עשוי להיות מורגש ולעיתים מטריד. יש לו גם משמעות עבור גברים שמעוניינים להביא ילדים לעולם.

בחלק מהשיטות ניתן לנסות לשמר את מנגנון השפיכה באמצעות התאמות בטכניקה. עם זאת, אין אפשרות להבטיח מראש שימור מלא בכל מקרה. לכן, השאלה על תפקוד מיני צריכה להיות חלק מהשיחה עם האורולוג עוד לפני ההחלטה על הטיפול.

אין ניתוח אחד שמתאים לכל הגברים. ההחלטה צריכה להתבסס על כמה שיקולים רפואיים ואישיים: גודל הערמונית, המבנה שלה, מיקום הרקמה החוסמת, חומרת התסמינים, מצב השלפוחית, מחלות הרקע, שימוש בתרופות לדילול דם והחשיבות שהמטופל מייחס לשימור השפיכה.

גם לניסיון של המנתח יש משקל. אורולוגים שונים מתמחים בשיטות שונות, ולכן לא די לשאול איזו טכנולוגיה היא החדשה ביותר. חשוב לברר איזו שיטה מתאימה למצב הרפואי הספציפי ומה הניסיון של הצוות בביצועה.

נקודה נוספת היא שלא כל קושי במתן שתן נגרם מחסימה של הערמונית. לעיתים מקור התסמינים הוא בפעילות יתר של השלפוחית או דווקא בקושי שלה להתכווץ. במצבים כאלה, גם טיפול מוצלח לפתיחת החסימה לא בהכרח יפתור את כל התסמינים.

מנגד, דחייה ממושכת של טיפול בחסימה משמעותית עלולה לגרום לפגיעה בתפקוד השלפוחית והכליות, שלעיתים אינה הפיכה לחלוטין גם לאחר ניתוח.

המטרה בטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית אינה רק לשפר את עוצמת זרם השתן. עבור מטופלים רבים, ההצלחה האמיתית היא האפשרות לישון לילה רצוף יותר, לצאת מהבית בלי לחשוש ממיקום השירותים הקרובים ולחזור לשגרת חיים נוחה וחופשית יותר.

ההתפתחויות הטכנולוגיות הרחיבו את אפשרויות הטיפול, אך הן גם הפכו את הבחירה למורכבת יותר. לא תמיד השיטה החדשה ביותר היא המתאימה ביותר, ולא תמיד הטיפול שמציע את ההקלה המשמעותית ביותר הוא הבחירה הנכונה למי שמייחס חשיבות מיוחדת לשימור השפיכה או להחלמה קצרה.

ההחלטה מתקבלת לאחר בירור רפואי מסודר ושיחה פתוחה עם האורולוג, שבה בוחנים לא רק את הערמונית, אלא גם את מצבו הרפואי, הצרכים והציפיות של האדם שמגיע לטיפול.

הכותבים: ד"ר אלון אייזנר, רופא בכיר, ואורית רז, מנהלת המחלקה האורולוגית בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד