התקף לב מסופר תמיד כאירוע פתאומי. אדם בריא לכאורה, כאב בחזה, אמבולנס, צנתור. בניתוחים שלאחר המוות של צעירים שנהרגו בתאונות נמצאו הצטברויות של שומנים בדופן העורקים כבר בשנות העשרים, ולעתים בגיל ההתבגרות. מזה אנחנו מבינים שהחסימה היא רק השלב האחרון בתהליך שנמשך לרוב 30 או 40 שנה, ומי שרוצה לשנות את הסוף צריך להתערב הרבה קודם.
מה המספרים אומרים
ניתוח עולמי שפורסם השנה בכתב העת JAMA ייחס לכולסטרול LDL גבוה 3.6 מיליון מקרי מוות בשנה, כ-6% מכלל התמותה בעולם וכמעט שליש מהתמותה ממחלת לב איסכמית. בישראל התמונה טובה בהרבה. התמותה המתוקננת לגיל מכולסטרול ירדה אצלנו ב-82% מאז 1990, בזכות סטטינים וטיפול טוב יותר, ועדיין כ-1,700 ישראלים מתים בשנה ממחלה שמיוחסת לגורם סיכון שנמדד בבדיקת דם פשוטה ומטופל בתרופה זולה.
הממצא שהכי כדאי לזכור מהניתוח הזה נוגע דווקא לאנשים עם ערכים "בסדר". שיא הנזק המצטבר באוכלוסייה נמצא בערכי LDL של 116 עד 155 מ"ג לדציליטר, ושליש ממנו בטווח 54 עד 116, מפני שרוב האנשים נמצאים בטווחים האלה במשך עשרות שנים. אדם עם 140 לא יקבל אזהרה בהכרח, והעורקים שלו צוברים שומנים בשקט בשקט.
שנות כולסטרול
מעשנים סופרים "שנות חפיסה", וכך כדאי לחשוב גם על כולסטרול, כמה ובמשך כמה שנים. חלקיקי ה-LDL חודרים לדופן העורק ומושכים דלקת, והרובד נבנה שכבה על שכבה. העורק מתרחב כלפי חוץ כדי לשמור על הזרימה, ולכן מבחן מאמץ תקין לא אומר שהעורקים נקיים.
הראיה המשכנעת ביותר לחשיבות הזמן באה מהגנטיקה. אנשים שנולדו עם וריאנט בגן PCSK9 חיים עם LDL נמוך מהלידה, בהפחתה צנועה יחסית, והסיכון שלהם למחלת לב כלילית נמוך בעד 88%. ההגנה נובעת מאורך החשיפה הנמוכה, עשרות שנים שבהן העורקים צוברים פחות. זאת ריבית דריבית של הבריאות בכיוון ההפוך: כל שנה שבה העורקים לא צוברים היא שנה שלא צריך לתקן אחר כך.
שני ניסויים גדולים, COURAGE ו-ISCHEMIA, הראו שאצל חולים יציבים צנתור שגרתי בתוספת לטיפול תרופתי לא הפחית התקפי לב ותמותה לעומת טיפול תרופתי בלבד. בהתקף חריף הצנתור מציל חיים, אבל את הרובד שבדופן הוא לא מרפא, ובמחקר אחר רבים מהאירועים החוזרים אחרי התקף הגיעו מרבדים שנראו קלים בצילום. העבודה האמיתית במניעה נעשית שנים לפני שמישהו מגיע לחדר הצנתורים.
גם בגיל 70 עוד לא מאוחר
ניסוי שפורסם באוקטובר ב-NEJM בדק מה קורה למי שמתחיל מאוחר. כמעט 10,000 מבוגרים בני 70 ומעלה, בריאים בלבם, חולקו באקראי לסטטין או לפלצבו ונעקבו כשש שנים. האירועים הלבביים הגדולים ירדו מ-8.3% ל-6%, כלומר 30% פחות, בלי עלייה בתופעות לוואי חמורות, 2.7% בשתי הקבוצות. הניסוי לא הראה שיפור בשנים ללא מוגבלות, וזה חשוב לומר. גם התחלה בגיל 70 הפחיתה אירועים.
במחקר ישראלי על יותר מ-15 אלף מטופלים עם מחלת לב מוכחת רק 61% הגיעו ליעד ה-LDL שלהם, וכמחצית בלבד התמידו בטיפול. אצל אנשים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית, שנולדו עם ערכים גבוהים, רק 18% התמידו. הפער היום הוא בעיקר בהתמדה, בלקיחת הכדור כל יום.
ד"ר ניצן ענו הוא מנהל תחום הלונג'ביטי במכבי שירותי בריאות